政策文件丨關于規范短期健康保險業務有關問題的通知

各保險公司、中國保險行業協會：

為規范各保險公司短期健康保險業務經營管理行為，切實保護保險消費者合法權益，根據《中華人民共和國保險法》《健康保險管理辦法》等法律法規，經銀保監會同意，現就規范短期健康保險業務有關問題通知如下：

一、本通知所規范的短期健康保險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。團體保險業務除外。

二、保險公司開發設計的短期健康保險產品，應當以提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求為目標，不斷擴大健康保障與健康管理服務的覆蓋面。

保險公司開發的短期健康保險產品應當在保險條款中對保險期間、保險責任、責任免除、理賠條件、退保約定，以及保費交納方式、等待期設置，保險金額、免賠額、賠付比例等產品關鍵信息進行清晰、明確、無歧義的表述。

三、保險公司開發的短期健康保險產品中包含續保責任的，應當在保險條款中明確表述為“不保證續保”條款。不保證續保條款中至少應當包含以下內容：

本產品保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產品，并經保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。

保險公司不得在短期健康保險產品條款、宣傳材料中使用“自動續保”“承諾續保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

四、保險公司應當科學合理確定短期健康保險產品價格。產品定價所使用的各項精算假設應當以經驗數據為基礎，不得隨意約定或與經營實際出現較大偏差。保險公司可以根據不同風險因素確定差異化的產品費率，并嚴格按照審批或者備案的產品費率銷售短期個人健康保險產品。

保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。綜合賠付率指標計算公式如下：

綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差)÷再保后已賺保費

其中，未決賠款準備金包含已發生未報告未決賠款準備金（IBNR準備金）。

五、保險公司應當根據醫療費用實際發生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。

六、保險公司計算短期健康保險產品的最低現金價值，應當采用未滿期凈保費計算方法，其計算公式為：最低現金價值=凈保費×（1-m/n），其中，m為已生效天數，n為保險期間的天數，經過日期不足一日的按一日計算。

七、保險公司將短期健康險開發設計成主險產品的，不得強制要求保險消費者在購買主險產品的同時，購買該公司其他產品。

保險公司將短期健康險開發設計成附加險產品的，應當明確告知保險消費者附加險所對應的主險產品情況，并由保險消費者自主決定是否購買該產品組合。

保險公司不得在附加險產品條款中限制投保人單獨解除附加險合同的權利。

八、保險公司應當加強銷售人員管理，嚴格規范銷售行為。保險公司應當以合理方式引導保險消費者完整閱讀保險條款，使投保人充分了解保險產品及服務等信息。

保險公司在銷售短期健康保險產品時，應當向保險消費者提供“短期健康保險產品投保須知書”，并重點提示以下內容：

（一）投保人如實告知義務及未如實告知會造成的后果；

（二）保險責任及除外責任；

（三）保險期間；

（四）保險金額；

（五）免賠額；

（六）賠付比例；

（七）等待期；

（八）投保年齡與保費高低具有關聯性等情況；

（九）銀保監會規定的其他告知事項。

九、保險公司應當加強對短期健康保險產品的核保、理賠管理，規范設定健康告知信息，健康告知信息的設定不得出現有違一般醫學常識等情形。保險公司應當引導保險消費者向保險公司履行如實告知義務。

保險公司不得無理拒賠。嚴禁保險公司通過設定產品拒賠率等考核指標，影響保險消費者正常、合理的理賠訴求，以彌補因產品定價假設不合理、不科學造成的實際經營損失，侵害消費者利益。

十、保險公司決定停止銷售短期健康保險產品的，應當將產品停售的具體原因、具體時間，以及后續服務措施等信息通過公司官網和即時通訊工具等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者，并為已購買產品的保險消費者在保險期間內繼續提供保障服務，同時在保險期間屆滿時提供轉保建議。

保險公司主動停售保險產品的，應當至少在產品停售前30日披露相關信息。保險公司因產品設計存在違法違規等問題被監管機構責令停售的，應當于停售之日起3日內披露相關信息。保險公司應當在披露產品停售相關信息后，以合理方式通知每一張有效保單的投保人。

保險公司對已經停售的短期健康保險產品應當及時清理注銷。保險公司對已經停售產品進行重新銷售的，應當向監管部門重新報批或備案保險產品。

保險公司應當于每年3月31日前在公司官網披露前三個年度個人短期健康保險產品停售情況及每一款產品的有效保單數量。

保險公司經營短期健康保險業務，可以不受《中國保監會關于強化人身保險產品監管工作的通知》（保監壽險〔2016〕199 號）第四條第一款產品停售有關規定限制。

十一、中國保險行業協會應當加強對短期健康保險產品定價基礎、核保理賠等行業基礎性標準建設，促進短期健康保險業務科學化、規范化發展。

十二、保險公司違反本通知有關規定的，銀保監會將依法依規追究保險公司和相關責任人責任。情節嚴重的，銀保監會將依法采取包括責令停止接受新業務、撤銷相關人員任職資格等行政處罰措施。

十三、本通知印發前保險公司已經審批或備案的短期健康保險產品，不符合本通知要求的，應于2021年5月1日前停止銷售。